CVAM inc. : C.P. 26025, Trois-Rivières, Qc, Canada, G8Y 7M1

 FORMULAIRE D’ABONNEMENT

Revue LE RETROVISEUR

NOM :__________________________  PRÉNOM : __________________________

CONJOINT : __________________________ 

ADRESSE :___________________________________________________________

VILLE : ______________________________________

CODE POSTAL : _____  _____

TÉLÉPHONE : ____  _____  _______

RÉPONDEUR : OUI (   ) NON (    )

COURRIEL : _________________________________

RENOUVELLEMENT : (    )  NOUVEAU MEMBRE : (    )

ETES-VOUS INTÉRESSÉ À FAIRE DES MARIAGES : OUI   (    )  NON   (    )

JE POSSÈDE LA/LES VOITURES(S) SUIVANTE(S) :

ÉTAT :

• RESTAURÉE À 100%                                     ( A )
• CONDITION ORIGINAL EXCELLENTE     ( B )
• EN VOIE D’ÊTRE RESTAURÉE                    ( C )
• BONNE POUR LES PIÈCES                          ( D )

PAIEMENT 25.00$

• COMPTANT             (   )
• CHÈQUE                   (   )
• MANDAT POSTE     (   )

____________________________________                                              _______

SIGNATURE DU MEMBRE                                                                                          DATE

  ____________________________________                                              _______